Data

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Adres e-mail

Płeć
KobietaMężczyzna

Wiek

Wzrost w cm.

Masa ciała

Wykonywany zawód

Charakter pracy
siedzącastojącafizycznaregularnanieregularna

Cel diety

Czy w przeszłości stosowane były diety odchudzające (lub inne)?
TakNie

Z jakim skutkiem?

Wykonywana aktywność fizyczna:



Brak

Przyjmowane suplementy, odżywki:

Choroby, dolegliwości:
BrakChoroby sercaNadciśnienieHipercholesterolemiaDna moczanowaNiedoczynność tarczycyNadczynność tarczycyHashimotoCukrzycaInsulinoopornośćZespół policystycznych jajnikówCeliakiaOsteoporozaNiedokrwistośćZaparciaBiegunkiChoroby jelitChoroba wrzodowa żołądkaChoroba refluksowaReumatoidalne zapalenie stawówChoroby nerekKamica żółciowaAlergie/ nietolerancje pokarmoweChoroba nowotworowa

Inne (jakie?):

Choroby przewlekłe występujące w rodzinie?
TakNie

Jakie? (jeśli zaznaczone TAK)

Jak często choruje Pan/-i w ciągu roku (przeziębienie, grypa)?
Kilkanaście razyKilka razyRaz w rokuPrzez cały ostatni rok nie chorowałam/-em

Przyjmowane leki (w tym antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 2 lat):

Przebyte zabiegi operacyjne
TakNie

Jakie? (Jeśli zaznaczone TAK)

Alergie, nietolerancje pokarmowe:
TakNie

Jakie? (Jeśli zaznaczone TAK)

Ulubione produkty i potrawy:

Produkty i potrawy unikane (powód?)

Ilość wypijanej wody w ciągu doby:
Powyżej 4 szklanek3-4 szklankiOkoło 2 szklanekPoniżej 2 szklanek

Jak często pijesz kawę?
Nie pijęKilka razy w tygodniu1 filiżanka w ciągu dnia2 filiżanki w ciągu dniaPowyżej 2 filiżanek dziennie

Czy robi Pan/-i zakupy samodzielnie i ma wpływ na domowy jadłospis?
TakNie

Rodzaj najczęściej stosowanej obróbki termicznej:
SmażeniePieczenieDuszenieGotowanie tradycyjneGotowanie na parze

Czy używa Pan/-i oleju do smażenia?
TakNie

Jakiego? (Jeśli zaznaczone TAK)

Jak często spożywa Pan/-i alkohol?
Kilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRaz w miesiącuRzadziej niż raz w miesiącu

Jak często spożywa Pan/-i posiłki na mieście?
CodziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRaz w miesiącuRzadziej niż raz w miesiącu

Czy używa Pan/-i cukru do słodzenia?
TakNie

Jak często spożywa Pan/-i słodycze?
CodziennieKilka razy w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniu

Najczęściej spożywam pieczywo:
Białe, z mąki pszennejPełnoziarniste

Jak często w dotychczasowym menu pojawiały się ryby?
Kilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRaz w miesiącuRzadziej niż raz w miesiącu

Pana/-i przykładowy sposób odżywiania:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych przez „Evel Diet” w celach marketingowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych przez „Evel Diet” w celu realizacji przesłanego przeze mnie zgłoszenia kontaktowego
Wyrażam zgodę na przesłanie przez „Evel Diet” informacji handlowych drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres email *