Data
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Adres e-mail
Płeć KobietaMężczyzna
Wiek
Wzrost w cm.
Masa ciała
Wykonywany zawód
Charakter pracy siedzącastojącafizycznaregularnanieregularna
Cel diety
Czy w przeszłości stosowane były diety odchudzające (lub inne)? TakNie
Z jakim skutkiem?
Wykonywana aktywność fizyczna: Brak
Przyjmowane suplementy, odżywki:
Choroby, dolegliwości: BrakChoroby sercaNadciśnienieHipercholesterolemiaDna moczanowaNiedoczynność tarczycyNadczynność tarczycyHashimotoCukrzycaInsulinoopornośćZespół policystycznych jajnikówCeliakiaOsteoporozaNiedokrwistośćZaparciaBiegunkiChoroby jelitChoroba wrzodowa żołądkaChoroba refluksowaReumatoidalne zapalenie stawówChoroby nerekKamica żółciowaAlergie/ nietolerancje pokarmoweChoroba nowotworowa
Inne (jakie?):
Choroby przewlekłe występujące w rodzinie? TakNie
Jakie? (jeśli zaznaczone TAK)
Jak często choruje Pan/-i w ciągu roku (przeziębienie, grypa)? Kilkanaście razyKilka razyRaz w rokuPrzez cały ostatni rok nie chorowałam/-em
Przyjmowane leki (w tym antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 2 lat):
Przebyte zabiegi operacyjne TakNie
Jakie? (Jeśli zaznaczone TAK)
Alergie, nietolerancje pokarmowe: TakNie
Ulubione produkty i potrawy:
Produkty i potrawy unikane (powód?)
Ilość wypijanej wody w ciągu doby: Powyżej 4 szklanek3-4 szklankiOkoło 2 szklanekPoniżej 2 szklanek
Jak często pijesz kawę? Nie pijęKilka razy w tygodniu1 filiżanka w ciągu dnia2 filiżanki w ciągu dniaPowyżej 2 filiżanek dziennie
Czy robi Pan/-i zakupy samodzielnie i ma wpływ na domowy jadłospis? TakNie
Rodzaj najczęściej stosowanej obróbki termicznej: SmażeniePieczenieDuszenieGotowanie tradycyjneGotowanie na parze
Czy używa Pan/-i oleju do smażenia? TakNie
Jakiego? (Jeśli zaznaczone TAK)
Jak często spożywa Pan/-i alkohol? Kilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRaz w miesiącuRzadziej niż raz w miesiącu
Jak często spożywa Pan/-i posiłki na mieście? CodziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRaz w miesiącuRzadziej niż raz w miesiącu
Czy używa Pan/-i cukru do słodzenia? TakNie
Jak często spożywa Pan/-i słodycze? CodziennieKilka razy w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniu
Najczęściej spożywam pieczywo: Białe, z mąki pszennejPełnoziarniste
Jak często w dotychczasowym menu pojawiały się ryby? Kilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRaz w miesiącuRzadziej niż raz w miesiącu
Pana/-i przykładowy sposób odżywiania:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych przez „Evel Diet” w celach marketingowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych przez „Evel Diet” w celu realizacji przesłanego przeze mnie zgłoszenia kontaktowego Wyrażam zgodę na przesłanie przez „Evel Diet” informacji handlowych drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres email *